تشکیل پرونده ی بیمار در دندانپزشکی

تشکیل پرونده ی بیمار در دندانپزشکی

در مقاله ی تشکیل پرونده ی بیمار در دندان پزشکی قصد داریم راجع به مراحل تشکیل پرونده ی بیمار صحبت کنیم پس با ادامه ی مقاله ی ” تشکیل پرونده ی بیمار در دندانپزشکی “ همراه باشید.

بیماران تنها دلیل وجود ملاقات ها و درمان های دندان پزشکی هستند.

مسئولیت اولیه شما به عنوان یکی از اعضای تیم دندان پزشکی این است که مراقبت های درمانی را با

کیفیت بالا به بیماران ارائه دهید.

این قضیه شامل احساس رضایت بیمار از نحوه ی پذیرش و حسن برخورد با او و همچنین راحتی وی

در طی درمان های دندان پزشکی می شود.

همینطور حفظ ایمنی و سلامت او در طی در مان حائز اهمیت است.

تاریخچه و اطلاعات بیمار :

قبل از اینکه درمان آغاز شود ، دندان پزشک به یکسری از اطلاعات شخصی و پزشکی از بیمار احتیاج دارد.

اطلاعات بیمار ، از لحاظ قانونی  اسناد مهمی محسوب می شوند.

معمولا اینگونه اطلاعات از بیماران جدید و توسط فرم های از قبل آماده شده ای که حاوی سوالاتی در

زمینه تاریخچه ی بیمار است بدست می آیند.

مشکلی که وجود دارد در مواقعی است که بیمار به دلایلی قادر نیست پرسشنامه را تکمیل کند و با پاسخ

دادن به سوالاتش ، اطلاعات لازم را در اختیار او بگذارید.

تشکیل پرونده ی بیمار در دندانپزشکی

ثبت مشخصات شخصی بیمار :

این اطلاعات اساسا جهت مشخص شدن نحوه ی پرداخت بیمار ، محاسبات مالی تکمیل می گردند و می

بایست کامل و درست باشند.

یک فرم ثبت مشخصات بیمار اطلاعات مورد نیاز را تامین میکند که شامل موارد زیر است :

1-معرفی فرد :

بیمار می بایست نام کامل ، آدرس و شماره تلفن خود را ذکر کرده  و اطلاعاتی نیز در

زمینه ی شغل و ازدواج خود بدهد.

2- اطلاعات فرد یا بخش مسئول :

بیماران همیشه خود مسئول پرداخت هزینه های دندان پزشکی نیستند.

این بخش اطلاعات مربوط به فردی است که این مسئولیت را پذیرفته است و آن را تکمیل می نماید

و شامل نام کامل ، آدرس ، شماره تلفن منزل و محل کار و اطلاعات شغلی او می باشد.

دراین قسمت می بایست مطمئن شوید که فرد مسئول اطلاعات مذکور را تایید کرده و مسئولیت این امر را قبول کرده است.

3-اطلاعات بیمه ای :

این قسمت اطلاعات لازم در زمینه بیمه دندان پزشکی بیمار است که آن را تکمیل می کند.

بیمار می بایست اطلاعات بیمه ای خاص مانند شماره بیمه وشماره مرکز بیمه کننده را ذکر نماید.

اطلاعات کلینیکی :

اطلاعات کلینیکی مرتبط با درمان بیمار در جدول مخصوصی ثبت می شود.

این اطلاعات شامل تاریخچه ی پزشکی و دندان پزشکی است که توسط بیمار تکمیل شده و همینطور

شامل تمام یافته های حاصل از معاینه و طرح درمان می باشد که توسط دندان پزشک بدست می آید.

رادیو گرافی های بیمار ، دستورات ارائه شده به لابراتور و هر نوع مکاتبه ای در این قسمت بایگانی می شود.

تشکیل پرونده ی بیمار در دندانپزشکی

تاریخچه پزشکی :

این تاریخچه شامل سوالاتی  در ارتباط با پیشینه ی پزشکی بیمار ، شرایط فیزیکی فعلی و بیماری های

مزمن ، آلرژی های و مصرف دارو می باشد.

هر بیمار جدید می بایست قبل از آغاز درمان یک فرم تاریخچه ی پزشکی تکمیل نماید.

امضای بیمار در پایین فرم نشان دهنده ی این است که او ارائه کننده ی اطلاعات مذکور بوده و مسئولیت صحت آنها را نیز بر

عهده می گیرد.

پزشکی کامل و به روز دارای اهمیت زیادی است ، به دلایل زیر : دندان پزشک را از وجود شرایط پزشکی و یا داروهایی که

میتوانند در روند درمان تداخل ایجاد کنند ، آگاه می نماید.

در شناسایی نیاز های درمانی خاص به دندان پزشک کمک می نماید ، دندان پزشک را از وجود هر نوع آلرژی که میتواند یک

شرایط اورژانسی ایجاد نماید آگاه می سازد.

بیماران قبل که پس ار مدتی مراجعه می کنند در هر نوبت مراجعه می بایست اطلاعات پزشکی خود را به روز نمایند و فرم

مربوطه را برای تایید صحت اطلاعات امضا کنند.

دندان پزشک با توجه به مشکلات پزشکی بیمار ممکن است تمایل داشته باشد با پزشک معالج وی مشاوره نماید ،

به خصوص اگر بیمار ار لحاظ پزشکی در مخاطره باشد

( چنین فردی ، بیماری یا مشکل پزشکی خاصی دارد که ممکن است بر درمان دندان پزشکی در نظر گرفته شده باشد تاثیر گذارد .)

بیمار می بایست قبل از مشورت دندان پزشک و پزشک معالجش ، با امضا کردن فرم  اطلاعاتی که ارائه نموده رضایت خود را از انجام این امر اظهار نماید.

تاریخچه ی دارویی :

تاریخچه ی دارویی یک قسمت ضروری از تاریخچه ی پزشکی است و شامل تمام داروهایی می شود که بیمار اخیرا مصرف کرده است.

این قضیه شامل دارو های نسخه ای ، دارو های خود سرانه ، ویتامین ها و یا هر داروی دیگری می گردد.

این تاریخچه خصوصا در بیماران مسن تر اهمیت ویژه ای دارد ، چرا که بسیاری از آنها مشکلات مزمنی دارند و تعداد زیادی

دارو با نظر پزشک و یا خودسرانه مصرف می کنند.

لازم است که دندان پزشک از این دارو ها مطلع باشد ، زیرا هم نوع دارو و هم نوع بیماری که متناسب با آن دارو تجویز شده

است ممکن است در انتخاب ماده ی بی حسی یا پیش دارویی و مراحل درمان های دندان پزشکی تاثیر گذار باشد.

آلرژی ها :

اگر بیمار هر نوع آلرژی شناخته شده ای داشته باشد ، بسیار مهم است که تیم دندان پزشکی از آن آگاه باشند.

در هر نوبتی که بیمار با ماده ی حساسیت زا تماس پیدا کنند شدت واکنش یا عکس العمل او افزایش می یابد.

بدین دلیل، مهم است که از بیمار در مورد آلرژی های مشخص و یا مورد تردید سوال شود.

یکی از نگرانی های قابل ملاحظه در دندان پزشکی ، آلرژی به لاتکس ، آنتی بیوتیک ها ، داروهای ضد درد و محلول های

بی حسی موضعی است که توضیحاتی درباره ی آنها در ذیل آمده است :

دستکش لاتکس : دستکش های لاتکس و لاستیک رابردم بطور معمول در اعمال دندان پزشکی استفاده می شود.

آنتی بیوتیک ها : ممکن است برای بیمارانی که در خطر ابتلا به اندوکاردیت باکتریال هستند تجویز گردد.

این بیماری یک عفونت باکتریایی شدید دریچه ها و بافت حمایت کننده ی قلب است که توسط عوال بیماری زایی که وارد خون می شوند ایجاد می گردد.

دارو های ضد درد : این دارو ها جهت تسکین درد پس از اعمال دندان پزشکی تجویز می شوند.

محلول بی حس کننده ی موضعی : دندان پزشک لازم است ماده ی بی حسی را که واکنش آلرژیک ایجاد نمیکند انتخاب کند.

هشدار پزشکی !

در صورتی که بیمار زمینه ی مشکل پزشکی دارد که میتواند بر تصمیمات درمان ها دندان پزشکی تاثیر گذارند می بایست

در قسمت داخلی پرونده بیمار قید گردد.

برچسبی که با رنگ درخشان برروی آن کلمه ی هشدار نوشته شده جهت جلب توجه تیم دندان پزشکی استفاده می شود.

این برچسب هرگز نباید برروی قسمت خارجی پرونده باشد چرا که اعتماد بین دندان پزشک و بیمار را سلب کرده و حریم

مسائل شخصی بیمار شکسته می شود.

تاریچه ی دندان پزشکی : این تاریخچه مسائل مهم و کلیدی در مراجعات و ملاقات های قبلی دندان پزشکی بیمار را عرضه می نماید.

سوالات آن شامل این موارد است : چگونگی دریافت درمان های دندان پزشکی اخیر ، تناوب مراجعات دندان پزشکی بیمار و

نگرش بیمار در ارتباط با اهمیت دندان ها و انجام مراقبت های بهداشتی.

علائم حیاتی : علائم حیاتی نشان دهنده ی سلامتی بیمار هستند که شامل درجه ی حرارت ، نبض ، تعداد تنفس و فشار خون می باشند.

علائم حیاتی هر بیمارِ جدید می بایست گرفته شود تا یک ارزیابی پایه و اساسی از او بدست آید ، سپس در مراجعات

بعدی تکرار گردد.

بررسی علائم حیاتی بیمار در طی یک موقعیت اورژانسی ضروری است و همه ی اعضای یک مطب می بایست قابلیت

انجام این مهارت را داشته باشند.

در ادامه ی مقاله قصد داریم راجع به علائم حیاتی بدن بیمار صحبت کنیم پس با ادامه ی مقاله ی ” تشکیل پرونده ی بیمار در دندانپزشکی “ همراه باشید.

درجه حرارت :

میانگین درجه ی حرارت دهان 36 درجه ی سانتی گراد یا 6/98 فارنهایت است.

محدوده ی طبیعی آن بین 6/97 تا 99 درجه ی فارنهایت است.

درجه ی حرارت با ترمومتر سنجیده می شود.

قبل از سنجش حرارت دهان از بیمار درباره ی مصرف هرگونه نوشیدنی سرد یا گرم ، ورزش و یا کشیدن سیگار در 10 دقیقه ی اخیر سوال کنید.

اگر پاسخ مثبت است ، برای مدتی صبر کنید و بعد اقدام به سنجش حرارت کنید.

نبض :

نبض معرف ضربان قلب می باشد.

انبساط و انقباض قلب ، باعث ایجاد ضربان آن می شود که با قرار دادن انگشت اشاره و میانی برروی نواحی خاصی از بدن میتوان تعداد دفعات ضربان قلب به ازای هر دقیقه را محاسبه کرد.

میزان طبیعی نبض ( ضربان قلب ) در حالت استراحت در بالغی بین 60 تا 100 در هر دقیقه است.

این میزان در کودکان بیشتر است ( 70 تا 110 )

مکان های گرفتن نبض

رادیال : این ناحیه شایع ترین منطقه برای گرفتن نبض است.

انگشتان اشاره و میانی خود را برروی قسمت داخلی مچ در سمت شست قرار دهید.

کاروتید : این ناحیه به هنگام انجام عملیات احیای قلبی – تنفسی استفاده می شود.

این شریان در هر دو سمت نای قرار دارد.

سه انگشت اول خود را در زیر چانه قرار داده و به کنار نای در گودی گردن حرکت دهید.

برکیال : این ناحیه به هنگام استفاده از دستگاه فشارسنج کاربرد دارد.

انگشت اشاره و میانی خود را بر روی قسمت خارجی آرنج در فضای antecubital   قرار دهید ( محل خم شدن آرنج )

تنفس :

تنفس به عمل دم و بازدم و یا نفس کشیدن می گویند.

طی این عمل بدن ما اکسیژن گرفته و دی اکسید کربن را به عنوان یک محصول زائد دفع می کند.

تعداد طبیعی تنفس برای یک فرد بالغ در حالت عادی بین دو تا 20 تنفس در هر دقیقه است.

برا کودکان و نوجوانان این میزان از 18 تا 30 تنفس در دقیقه متغیر است.

برای سنجش میزان تنفس بیمار ، لازم است که شما هم به میزان و هم به عمق تنفس او دقت کنید.

فشار خون :

فشار خون ، پیچیده ترین علامت حیاتی است که می بایست گرفته شود.

اگر اول مراحل آن را آموخته و بعد تمرین کنید کمتر مشکل خواهد بود.

کلمه ی فشار خون به میزان کاری که قلب برای منتشر کردن و پمپ کردن خون در سراسر بدن انجام می دهد اطلاق می گردد :

دو میزان یا قرأت برای فشار خون وجود دارد ، سیستول

( که مربوط به حفره ی چپ قلب است که خون اکسیژن دار را به درون عروق پمپ می کند )

و دیاستول ( که نشان دهنده ی وضعیت قلب در حالت استراحت است ، زمانی که از خون اکسیژن دار پر می شود )

این دو اندازه گیری به صورت فشار سیستول ( عدد بزرگتر ) بر رروی فشار دیاستول ( عدد کوچکتر ) ثبت می گردد.

برای مثال فشار سیستول 129 و دیاستول 78 است.

دستگاه فشارسنج الکترونیکی خودکار در بسیاری از مراکز درمانی جهت سهولت و سرعت بیشتر استفاده می شود.

استتوسکوپ stethoscope  صداهای خون پمپ شده به داخل شریان را بلند و قابل شنیدن می کند و اسفیگمومانتور sphygmomanometer  نیز فشار خون را اندازه گیری می نماید.

اسفیگمومانتور متشکل از یک درجه  و یک کیسه ی لاستیکی پر از هوا است که به یک کاف پارچه ای ( بازوبند ) متصلند.

جهت بستن کاف معمولا یک نوار چسبی  نایلونی ( Velcro ) روی آن وجود دارد که کاف در محل خود نکه می دارد.

یک برجستگی سوپاپ دار جهت باد کردن وخالی کردن کیسه لاستیکی از هوا برروی ان وجود دارد.

این کار فشاری ایجاد میکند که جریان خون را در شریان بطور مختصر تحت کنترل در می آورد.

یک مانومتر با صفحه مدرج به کاف متصل است.

نکاتی در ارتباط با گرفتن علائم حیاتی بدن

برای گرفتن نبض ، بیمار را در وضعیت مستقیم نشانده ، بازوی او را به حالت کشیده برروی پای وی و یا دسته صندلی قرار دهید.

بازوی بیمار را نزدیک و یا زیر سطح قلب نگه دارید.

برای اندازه گیری تعداد تنفس ، بیمار را در حالت مشابهی با وضعیت قبل  قرار داده و بدون اطلاع وی ، تعداد تنفس را ظرف 30 ثانیه شمرده و در 2 ضرب کنید.

برای گرفتن فشار خون یازوی بیمار را در حالت کشیده در سطوح قلب برروی دسته صندلی و یا میز قرار دهید بطوری که بازوی وی در سطح قلب باشد.

جهت تعیین اینکه چقدر کاف دستگاه فشار سنج را باد کنید میتوانید از فرمول زیر استفاده کنید :

شریان براکیال را لمس کنید و نبض بیمار را برای 30 ثانیه بگیرید آن را در 2 ضرب کنید تا میزان نبض در یک دقیقه بدست آید.

40 میلی متر جیوه به تعداد بدست آمده اضافه کنید تا میزان لازم برای باد کردن کاف حاصل گردد.

در هنگام گرفتن فشار خون ، درجه ای که منطبق بر آن اولین  صدا از طریق استتوسکوپ شنیده می شود فشار سیستول و آخرین صدا فشار دیاستول است.

حال قصد داریم بطور خلاصه قسمت های مختلف پرونده ی بیمار را ذکر نماییم :

1-تاریخ و شماره پرونده – نام و مشخصات پزشک به همراه شماره نظام پزشکی

2-مشخصات فردی و بیمه ای بیمار

3-سابقه پزشکی – داروهایی که مصرف می کند یا قبلا مصرف کرده است – سابقه ی حساسیت – هشدار های پزشکی – تاریخچه ی جراحی – تاریخچه ی دندان پزشکی

4-علائم حیاتی بیمار در حال حاضر مخصوصا فشار خون

5-یافته های دندان پزشکی یا وضعیت حال دندان ها

6- طرح درمان

7-رضایت نامه ی بیمار به همراه امضای وی

8-ملاحضات خاص